Flere danske hospitaler overvejer at skrotte de veganske måltidstilbud til patienter. Baggrunden er et sæt retningslinjer til kritisk syge fra The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), som dog er præget af mangel på konsensus og tynd evidens. På Aalborg Universitetshospital har man tillige nævnt økonomien som en faktor, da regionen er presset og skal spare penge.
Dansk Vegetarisk Forening mener, at hospitalernes overvejelser bunder i fejlopfattelser og misforståelser om vegansk kost. Dels giver det ingen økonomisk mening at spare på de billige planteproteiner og i stedet indkøbe kød og andre animalske produkter, der er dyrere. Og dels giver det ingen sundhedsfaglig mening at spare den sunde mad væk, når vores sundhedsvæsen er i knæ på grund af stigende udgifter til medicin for livsstilssygdomme, der bl.a. er forårsaget af en vestlig kost med alt for meget rødt kød, salt og mættet fedt. Hvis vi skal vende den triste udvikling, er der brug for MERE planterig mad, FLERE kostfibre, fuldkorn og bælgfrugter og FLERE grøntsager – ikke det omvendte. Det er ikke bare os, der siger det: Al videnskabelig evidens peger på helbredsmæssige fordele ved en plantebaseret kost med færre hjertekarsygdomme, lavere risiko for visse typer kræft, lavere kolesteroltal og meget mere.
Dernæst er der visse helt grundlæggende problemer i hospitalernes fejltolkning af meldingen fra ESPEN. ESPEN skriver selv i de retningslinjer, som hospitalerne henviser til, at der bør tages vidt mulige religiøse hensyn og andre hensyn til kostpræferencer for at undgå fejlernæring hos nogle patientgrupper. Idet veganere er beskyttet på lige fod med religion, betyder et stop for veganske måltider altså, at hospitalerne vil komme på kant med grundlæggende menneskerettigheder.
Et andet sted, hvor hospitalerne enten misforstår eller overfortolker retningslinjerne er, at ESPEN i flere af sine retningslinjer nævner, at man er bekymret for risikoen for under- eller fejlernæring hos kritisk syge i forhold til hospitalsmad. Mange indlagte på danske sygehuse vil ikke falde i denne kategori. De personer, skriver ESPEN i retningslinjerne, kan godt få serveret en “standard diet, as advised for the general population” (normal kost som resten af samfundet). Og ESPEN tager slet ikke stilling til, hvorvidt vegansk mad er dækkende i raske menneskers kost. Altså har ESPEN ikke fremlagt nogen evidens for, at man IKKE kan tilbyde nærende plantebaserede måltider til de patienter, der ikke er i denne risikozone. Og for en mangeårig veganer kan det endda være meget problematisk at blive tvunget til at indtage æg og mælk. Både fordi det kan gå imod personens etiske overbevisning om ikke at ville skade dyr, og fordi kroppen ikke er vant til at indtage disse produkter. Det er på ingen måde retfærdigt.
Den sundhedsfaglige evidens bliver gennemgået i nedenstående notat, som er udarbejdet af Tina Beermann og Katrine Ejlerskov, 28. januar 2024. Notatet har DVF og Plantebaseret Videnscenter sendt til alle aktører for at sikre, at debatten om veganske måltider bliver taget på et korrekt og oplyst grundlag.
Tina Beermann er klinisk diætist og tidligere ledende klinisk diætist ved Aalborg Universitetshospital. Katrine Ejlerskov er centerleder ved Plantebaseret Videnscenter, ph.d. i ernæring og tidligere forsker ved DTU Fødevareinstituttet og University of Cambridge.
Indledende bemærkninger
Dette notat er en reaktion på, at nogle hospitaler har skabt tvivl om, hvorvidt hospitalerne skal tage hensyn til personer, der spiser vegansk og er blevet indlagt på grund af sygdom, graviditet eller andet. Det er alvorligt at udelukke en gruppe mennesker retten til at få mad på hospitaler, der lever op til deres etiske overbevisning, som i øvrigt er beskyttet ved flere domme fra Menneskerettighedsdomstolen. Derfor har vi udarbejdet dette notat.
Som vi påpeger nedenfor, er der ikke evidens for, at et vegansk tilbud vil forlænge patienternes ophold eller forværre deres tilstand.
Derimod er der behov for, at hospitalernes diætister får et kompetenceløft, hvis disse ikke mener at kunne sammensætte en ernæringsmæssigt tilstrækkelig kost til disse patienter. Der findes både kosttilskud og veganske ernæringsberigede proteindrikke, som kan supplere patientkosten. Derudover er det muligt at have elementer til retter på frost, hvis køkkenet ikke har kapacitet til at lave frisk vegansk mad.
Vi vil derudover anbefale, at der investeres i at lave de grundlæggende RCT-studier, der skal til for at undersøge, hvordan plantebaseret kost påvirker kliniske resultater.
Praksis i New York og Danmark
Alle New York Citys hospitaler serverer som udgangspunkt til alle patienter 100 % plantebaseret kost. I Danmark er bl.a. Bispebjerg Hospital og Randers Regionshospital kendt for deres grønne mad.
Befolkningsstudier
Derudover findes der store befolkningsstudier, f.eks. Adventist Health Studies (AHS) og forskning fra øvrige ”Blue Zones” (de steder i verden hvor folk lever længst og generelt er raske også i en høj alder). Her er der intet, der indikerer, at de, som lever 95-100 % af
plantebaseret kost, lever kortere, har dårligere livskvalitet, bliver mere syge, eller bliver svagere. Tværtimod er der netop her en stor andel med godt helbred og høj funktionalitet langt op i alderen, når de sammenlignes med tilsvarende grupper, der lever af en standard-kost med højt indtag af animalsk protein.
Vurderingen fra verdens største diætistforening, Academy of Nutrition and Dietetics
Verdens største diætistforening, Academy of Nutrition and Dietetics, finder en vegansk kost velegnet til alle livets stadier og bemærker, at det kan give sundhedsfordele ift. at forebygge og behandle visse sygdomme:
“It is the position of the Academy of Nutrition and Dietetics that appropriately planned vegetarian, including vegan, diets are healthful, nutritionally adequate, and may provide health benefits for the prevention and treatment of certain diseases. These diets are appropriate for all stages of the life cycle, including pregnancy, lactation, infancy, childhood, adolescence, older adulthood, and for athletes.”
Vurderingen fra det europæiske selskab for klinisk ernæring (ESPEN)
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) har udgivet en ”guideline for hospital nutrition”. I denne guideline anbefales det, at vegansk kost ikke bør tilbydes på hospitalet (Recommendation 25). Denne anbefaling adskiller sig dog fra de fleste af anbefalingerne i samme dokument, da der kun er 76,5 % enighed (konsensus). Med andre ord er 23,5 % af eksperterne ikke enige.
Anbefalingen er baseret på i alt tre videnskabelige artikler (ifølge litteraturhenvisningen). Kun en af disse artikler er et såkaldt review, hvor flere artikler er samlet. Men der er flere kritikpunkter omkring dette review, der er værd at bemærke. Det er kun publiceret på fransk (hvor kutymen er at søge engelsksproget litteratur, så alle har mulighed for at læse og vurdere), og reviewet forholder sig ikke til hospitalsernæring, vurderet ud fra en gennemgang af den medtagne litteratur (litteraturlisten). Reviewet handler derimod generelt om næringsindhold i en vegansk kost ud fra epidemiologiske studier – og i øvrigt også de sundhedsmæssige fordele i forhold til at forebygge og behandle livsstilssygdomme.
For yderligere at undersøge det omtalte reviews indhold, burde det være muligt at søge oplysning om ekspertgruppens vurdering af netop denne artikel via det supplerende materiale. Her findes imidlertid ingen oplysninger om deres vurdering af reviewet, men blot for det ene af de to studier der forholder sig til B12-vitamin. Konklusionen i det studie var en anbefaling om B12-tilskud. Der står i den artikel intet om, hvorvidt vegansk mad er egnet som hospitalsernæring.
Summa summarum er altså, at 76,5 % af ESPENs ekspertgruppe er kritisk overfor vegansk mad på hospitaler, men de baserer det ikke på studier, der omhandler hospitalsernæring,
men derimod et studie, der anbefaler B12-tilskud til veganere (og vegetarer), samt et fransksproget review som de gør det meget svært for læserne selv at kunne vurdere kvaliteten af.
Menneskerettighederne
I ESPENs guidelines fremgår det desuden, at 92,1 % (stærk consensus) mener, at “Religious beliefs and food preferences (taste) should be taken into account at best when proposing the menu choice to the patient.”
Hertil kan tilføjes, at vegansk levevis er en overbevisning, der er beskyttet på lige fod med religion. Det fremgår af flere domme ved Menneskerettighedsdomstolen, samt af et svar fra Justitsministeriet til Folketinget. Så der er kort sagt stærk konsensus om, at hospitaler skal tage hensyn til den slags, men uenighed blandt eksperterne ift. specifikt vegansk mad.
Interessekonflikter
ESPENs guideline er ikke transparent om interessekonflikter. Det fremgår derimod, at “The conflict of interest forms are stored at the ESPEN guideline office and can be reviewed by ESPEN members with legitimate interest upon request to the ESPEN executive”. Det vil altså sige, at offentligheden ikke har adgang til at vurdere eventuelle interessekonflikter i ekspertgruppens arbejde.
Yderligere baggrund: Evidensen på området
Helt generelt så findes der ikke god klinisk evidens på det specifikke område, der handler om vegansk ernæring til syge og/eller skrøbelige ældre, hverken for eller imod. Med klinisk evidens menes ideelt set et kontrolleret og randomiseret studie (RCT-studie), hvor svage ældre og/eller hospitalsindlagte patienter får en optimalt sammensat plantebaseret kost, versus en tilsvarende isokalorisk blandet kost med animalsk protein (og fedt) – og med samme proteinmængde. Og hvor man kigger på de kliniske resultater, dvs. indlæggelsestid, tid med genoptræning, risiko for genindlæggelse, livskvalitet, funktionalitet, sygdom og dødelighed.
Sådanne studier er ikke lavet.
Der er dog for nylig publiceret et RCT-studie, hvor skrøbelige (frail) ældre fik en intervention med både muskeltræning og så forskellige proteintilskud, bl.a. soja vs. valle vs. placebo. De kliniske resultater, man målte på, var muskelstyrke og -funktion, samt lean mass (fedtfri masse). Resultatet var: Ingen forskel, hvilket indikerer at der ikke er forskel på hverken valle, soja eller placebo – og det sidste understreger, at det, som virkelig hjælper til at behandle/forebygge frailty, er fysisk aktivitet.
Forbeholdet mod vegansk kost ser ud til at være bygget på antagelser ud fra principielle argumenter. Det handler først og fremmest om protein – både mængde og kvalitet, dernæst om mikronæringsstoffer, særligt B12, jern og calcium.
Evidensen, som ESPEN har valgt at lægge til grund for deres anbefaling, er ekstremt svag, særligt da der er et totalt fravær af RCT-studier om denne befolkningsgruppe. Det er derfor underligt, at de giver anbefalingen en grade ”B”, da det højst burde være GCP eller 0 (dog bemærkes også, at der for dette spørgsmål er forholdsvis lav konsensus i gruppen omkring graden af rekommendationen).
Den litteratur, som de for alvor baserer deres anbefaling på, er et enkelt review, som kun er udgivet i et fransksproget tidsskrift, ikke i et internationalt engelsksproget tidsskrift. Dermed har alle ikke mulighed for at tjekke den bagvedliggende litteratur, og det burde derfor ikke være medtaget i en international guideline. Da arbejdsgruppen omkring reviewet repræsenterer flere europæiske nationaliteter, må det antages, at flere i gruppen heller ikke har haft mulighed for at læse reviewet (og måske derfor også den lavere konsensus i gruppen, men dette er dog blot spekulation).
Det er dog muligt at se nærmere på referencelisten til det franske review, for derigennem at få en ide om, hvad reviewet behandler. Det er mange af de kendte publikationer fra f.eks. EPIC Oxford i forhold til generelt indtag, studier om indtag af mikronæringsstoffer (jern og calcium især) og så studier fra f.eks. Neal Barnard med flere, der behandler livsstilssygdomme. Kun ét af de studier, der er på listen, omhandler specifikt protein. Der er dog intet, der indikerer, at forfatterne fraråder en vegansk kost, dette er i hvert fald ikke en hovedkonklusion. Men den refererede artikel handler heller ikke specifikt om ældre og/eller syge.
De to andre kilder, der medtages i guideline-afsnittet 4.4.2.3, er artikler, der handler om indtag af B12-vitamin.
Så der er altså i alt 3 kilder, der baseres som grundlag for en grad B-rekommandation, hvoraf de to omhandler B12-vitamin. Det er velkendt, at B12 ikke findes i en ren plantebaseret/vegansk kost, og derfor er det nødvendigt med supplement. Det kan sammenlignes med, at i Anbefalinger for den danske institutionskost anbefales supplement med multivitamin og -mineraltablet til indlagte patienter, i erkendelse af at den gængse sammensætning af sygehuskost og kost til småtspisende ikke nødvendigvis kan dække behovet for alle vitaminer og mineraler. Derfor burde det ikke være en hindring, at ren vegansk kost ikke indeholder B12-vitamin, da dette blot kan imødegås med et supplement, og at supplement med evt. manglende vitaminer og mineraler er en udbredt praksis i
sundhedssystemet (f.eks. at alle danskere nu anbefales tilskud med D-vitamin i vinterhalvåret, og ældre over 70 år anbefales tilskud med kalcium og D-vitamin hele året rundt).
Med hensyn til protein, så er det en længere og mere kompliceret debat.
Syge har et øget behov for protein til bl.a. sygdomsbekæmpelse (opregulering af immunforsvaret, sårheling), men her er der ingen evidens om animalsk versus plantebaseret protein. Dertil kommer, at mange ældre er præget af tilstande som cachexia og frailty (skrøbelighed), det første bl.a. er karakteriseret ved tab af muskelmasse, muskelstyrke og generel funktionsevne, mens frailty beskriver en tilstand der kan indebære muskelsvaghed/nedsat styrke, utilsigtet vægttab, udmattelse, lav grad af fysisk aktivitet og langsom gang. Den bedste strategi til at modgå disse tilstande er fysisk aktivitet. Muskler skal stimuleres for at kunne vedligeholdes, genopbygges eller gøres større. Derudover skal de rette næringsstoffer være til stede, først og fremmest aminosyrer (fra protein). Og det er her debatten om animalsk versus planteprotein for alvor kommer ind i billedet.
På den ene side er der laboratoriestudier, hvor man kigger isoleret på muskelproteinsyntese (muskelopbygning) ved tilførsel af animalsk protein (typisk mælkebaseret: casein og valle), og så plantebaseret protein (fx hvede, soja, ært mfl.). Her er der nogle studier, der indikerer, at animalsk protein har en større stimulerende effekt på muskelproteinsyntese, og bl.a. denne type studier bruges til at argumentere for at animalsk protein er det eneste forsvarlige valg til ældre og syge.
Det skal dog understreges, at muskelproteinsyntese også sker med planteprotein, og dette ses også i studierne, men med en lidt mindre effekt/hastighed.
Men det springende punkt her er, at vi mangler at gå fra laboratorie til faktiske mennesker, der ikke kun lever af et enkelt proteinisolat, men en variation af fødevarekilder, og derfor hvordan hele organismens reaktion på de fødevarer, vi faktisk spiser, kommer til at spille ind. F.eks. reaktionen på blodkar og hjertefunktion – den skal jo også være god for, at næringsstofferne faktisk kommer i tilstrækkelig grad ud til cellerne i musklerne (og øvrige organer), reaktionen i tarmen på vores mikrobiom, der ser ud til også at spille en rolle for vores velbefindende, belastning af nyre og lever mv. Og set i dét helhedsperspektiv er der meget, der taler for en plantebaseret kost.
Men det skal igen understreges her, at vi mangler RCT-studier, der kan vise de samlede effekter, både på kort og lang sigt.
Lidt midt imellem har vi epidemiologiske studier, der kigger på ændring i fedtfri masse hos ældre over tid, med fokus på total vs. animalsk vs. planteprotein, viser lidt divergerende resultater, som beskrevet her i et review fra 2019:
“Only a few longitudinal observational studies have investigated the association of total, animal and plant protein intake in older persons with lean mass changes [89,90,91], with contrasting findings. In relatively healthy elderly subjects in the US, aged ~73 years at baseline and followed for 5 years, Verreijen et al. recently reported that total, plant and animal protein intakes were not associated with changes in muscle mass [92].”
Kort sagt: Hverken det totale proteinindtag, indtaget af planteproteiner eller indtaget af animalske proteiner var forbundet med forandringer i muskelmasse.
Yderligere læsning
Der er for nylig udgivet en bog, How Not To Age, af den amerikanske læge, Dr. Michael Greger. Den er baseret på 13.000 referencer og så vidt vides den grundigste gennemgang nogensinde af evidensen for, hvordan man bedst sikrer et langt og sundt liv – også når man bliver ældre. Og evidensen peger på, at det er med en plantebaseret kost.